Ehkei hoitoa, mutta tarpeellista silti

Pisimmästä aikaa sisäministeri Räsänen on tuottanut aidosti kiinnostavan ja järkeillyn kirjoituksen. Sen aiheena on eutanasia, jota ministeri vastustaa. Tällä kertaa minustakin tuntuu, että kyse ei ole aivan vain kristisllisdemokraattisesta poliittisesta löpinästä, vaan aidosta eettisestä ongelmasta, joka ansaitsee todellisen vastauksen.

Räsäsen ensisijainen huolenaihe näyttää olevan perinteinen huoli ihmiselämän arvon alentumisesta, sikäli kuin armomurha sallitaan, ja siitä lähtevä liukas pinta kohti institutionalisoitua tappamista "järjen" nimessä. Tämä argumentti on itse asiassa nähdäkseni pitävä, eikä natsikorttikaan sen kohdalla ole turha: on hyvin tunnettua, että alkukantaisissa ja/tai muuten köyhissä yhteiskunnissa ihmiselämä ei ole sillä tavalla arvossaan kuin se länsimaissa nykyään on, ja sen pitäisi olla. Saksalaisten kansallissosialistien ja liittolaisinaan vaikkapa japanilaisten toisen maailmansodan aikainen ideologiasta lähtenyt ihmishengen arvonalenema oli tuossa suhteessa merkittävä ja pelottava taantuma ihmisarvon käsitteen kehityksessä: todellakin on aivan liian helppoa lipsahtaa siihen, että ihmisyksilöä jälleen aletaan kohdella kuin tuotantokarjaa, ja hänen oikeuttaan elämään pitää kontingenttina yhteiskunnan yleiselle hyvinvoinnille tai vastaaville, triviaalimmeille arvoille.

Itse kuitenkin näkisin tämän aiheen klassisena liberaalina hieman toisesta näkökulmasta. Ensisijainen ongelma tuossa ei ole se, että eu-tanasia, siis kirjaimellisesti "hyvä kuolema", olisi sinänsä jotenkin ihmisarvon vastaista. Paremminkin päin vastoin. Ongelma on siinä että tuon käsitteen alle niputetaan monia täysin toisistaan poikkeavia asioita, joista osa on ja osa ei ole ihmisarvon mukaisia.

Ongelma tulee minusta siitä, että yksilön tahdon vastainen, tarkoituksellinen tappaminen, siis murha, sekoitetaan yksilön itsensä haluamaan tai luultavasti haluamaan kuolemaan, eli itsemurhaan. Tietyissä tilanteissa, kuten tajuttoman tai muutoin kommunikaatiokyvyttömän terminaalipotilaan kanssa tuo ero voi olla hienonhieno, ja sen unohtaminen tosiaan voi johtaa liukkaaseen pintaan kohti institutionalisoitunutta ihmisoikeusrikosta, jos ero pääsee unohtumaan. Omalla kohdallani en usko, ja useimpien järkevien, suhteessa varakkaiden länsimaisten yksilöiden kohdalla en usko, että tuo ero noin vain hukkuisi. Tai jos siitä on pelko, epäilen, että yksilön oikeuksien ja sekulaarin etiikan tietoinen vaaliminen yhteiskunnassa olisi paras keino estää tuota eroa häviämästä.

Räsäsen viittaama Hippokrateen vala on tuosta yksi esimerkki. Vaikken tietenkään lääketieteen historian asiantuntija olekaan, tietääkseni Hippokrates (tai oppilaansa) sisällytti myrkkyjä koskevan kappaleen valaan ensi sijassa siksi, että ajalla jolloin myrkytystä ei voitu helposti erottaa luonnollisesta sairaudesta, jolloin lääkinnän tuntijan erityinen asiantuntemus olisi ollut perin hyödyllistä verivihoihin ja muihin vastaaviin ikäviin ilmiöihin taipuvaisen kansan käsissä, käytettynä toisia vastaan. Vastaavasti raskaudenkeskeytyksen lääkinnälliset keinot kiellettiin uskoakseni valassa lähinnä sen aikaisten keinojen melkoisen epävarmuuden ja odottavalle äidille koituvan rajun toksisuuden tähden, ja koska korkean lapsikuolleisuuden oloissa niin ei-raskas synnytysikäinen äiti kuin keskeytetty raskauskin olivat tietyssä mielessä aina yhteiskunnallinen taakka. Ja mitä tuosta "cutting into stone"-kohdasta tiedän, se liittyi silloin vasta ensiaskeliaan ottavaan leikkaushoitoon, joka ennen hygienian ja antibioottien keksimistä oli kirjaimellisesti fifty-fifty -operaatio, joka tappoi puolet hoidetuista infektioihin, verenvuotoon ynnä muuhun mukavaan.

Tuolla tavalla historiallisessa kontekstissaan luettuna Hippokrateen vala ei enää tarkoita ihan sitä mitä sen kirjain sanoo. Päin vastoin, se on abstrahoitavissa, nykyoloissa pitäisi abstrahoida, ja todella abstrahoidaankin yleiseksi ammattietiikan ilmaukseksi. Kuten useimmissa professioissa, sen voi tiivistää likimain niin, että "toimi aina agenttina päämiehesi puolesta", vaikka nuo valat aikaisissa muodoissaan aina ilmaistaankin historiallisesta välttämättömyydestä kuhunkin alaan erityisesti liittyvällä kielellä, joka on käytännönläheisempää ja alakeskeisempää kuin se yleinen eettinen perusperiaate joka niistä nykyään on tunnistettavissa.

Tuota periaatetta seuraten, se aito "hyvä kuolema" ei sitten nähdäkseni ole lääkärin etiikan vastainen, vaan enemmänkin sen myötäinen. Jos yksilö omasta valinnastaan haluaa kuolla, ja lääkärillä on keino tuottaa hyvä, humaani kuolema, lääkärin nähdäkseni tulisi toimia päämiehensä puolueettomana agenttina. Tietenkin lääkärillä on tässä sitten samasta ammattietiikasta johtuen aivan erityinen vastuu erottaa potilaan oma tahto sukulaisten ja yhteiskunnan tahdosta; hänellä on vain yksi päämies, eli potilas, ja vain hänen tahtonsa merkitsee näissä kysymyksissä jotain. Mutta pohjimmiltaan, lääkärinvala ja lääkärin ammattietiikka ylipäänsäkin ovat olemassa juuri sen takia, että tällaisissa aina äärimmäisen vaikeissa tilanteissa potilaan omaa etua ajettaisiin, huolimatta siitä että vastakkaisia paineita on niin lääkärin oman mielipiteen kuin ympäröivän yhteisönkin taholta; Kantin ajatusten mukaan, eipä se moraalinen aihe tai päätös olisi ylipäänsä jollei tätä ristiriitaa olisi olemassa.

Paljon jälkeen aikaisten lääketieteen perustajien, meillä on myös kehittynyt yleisempi ymmärrys ihmisoikeuksista ja yksilönvapaudesta. Kuten Räsänen sanoo, se ulottuu myös lääkärin ajatuksen- ja omantunnonvapauteen. Nykyään eri mieltä saa olla, eikä kaikkien etiikan tarvitse seurata samoja ratoja. Siksi olen sisäministerimme kanssa samaa mieltä siitä, että lääkärinkään ei tulisi joutua tekemään mitään omantuntonsa vastaista. Ei aborttia, ei armomurhaa, eikä mitään muutakaan.

Tästä kuitenkin sitten päädytään moderniin, leimallisesti poliittiseen ongelmaan: suomalainen terveydenhuoltojärjestelmämme on pääsääntöisesti julkinen, yhteinen ja hieman institutionaalisesta pakostakin varsin monoliittinen. Jos näin ei olisi, kukin aborttia tai eutanasiaa itse tahtova voisi hakea vapaasti lääkärin jolla ei ole moraalista ongelmaa suorittaa kyseinen proseduuri. Nyt kuitenkin kaikki joutuvat käymään saman systeemin piirissä, ja sillä systeemillä pitäisi olla myös yhtenäiset lailliset säännöt. Eli yhtäkkiä siitä mikä muuten olisi voinut olla yksilön oma ratkaisu, tulee hieman liiankin helposti koko yhteisön binaarinen valinta: joko eutanasia sallitaan tai sitten ei.

Tätä tendenssiä vastaan pitäisi minusta tapella jopa julkisen terveydenhuollon sisällä. Jotta lääkärien omantunnonvapautta voitaisiin kunnioittaa, ketään ei tulisi pakottaa suorittamaan toimenpiteitä jotka ovat omantunnonvastaisia. Mutta samalla, jotta myös potilaan oikeuksia kunnioitettaisiin, lääkäriä pitäisi voida omantunnoneroavuuksissa vapaasti vaihtaa sellaiseen, jonka arvot ovat yhteneväisiä potilaan kanssa—tuota voidaan nähdäkseni pitää eräänlaisena Hippokrateen valan modernina laajennoksena, matkalla kohti vielä parempaa lääkärin ja potilaan agent-principal-, professionaalisuhdetta. Toisin sanoen, kuolinpiikin ei pidä olla positiivinen oikeus, koskien yksittäistä lääkäriä, mutta sen tulee kyllä olla negatiivinen oikeus/lupa, niiden lääkärien kanssa jotka ajattelevat kuolemasta samalla tavalla kuin minä ateistina. Ketään ei tule pakottaa, ei kuolemaan, eikä armomurhaan, muttei myöskään pakotettuun hengissäpitoon.

Viimein, ministeri Räsäsen kirjoitus herätti minussa erään aika voimakkaan, lähiaikaisen muiston, joka lienee tässä pakko jakaa. Isotätini nimittäin hiljattain kuoli keuhkosyöpään, antaumuksellisena tupakoitsijana. Myös vanhana naisena, jonka oli pakko aikanaan ollut olla melkoisen ihqu anarkistitytteli. Hänen syöpänsä oli havaittaessa jo niin pitkällä, ettei sitä olisi voitu hoitaa, eikä hänellä siskonsa, isoäitini, kuoleman jälkeen selvästikään ollut juuri mitään minkä vuoksi enää elää; hän myöntyi kohtaloonsa ja kieltäytyi raskaista hoidoista jotka olisivat voineet pidentää hänen elinkaartaan korkeintaan kuukausia.

Kävin perheeni kanssa pariin otteeseen katsomassa häntä sairaalassa. Aivan liian vähän, aivan kuten Räsänen sanoo: suomalainen yhteiskunta on omalla tavallaan niin yksilökeskeinen, hajautunut, juureton nykyään, sekä perinnäisestikin vahvojen yksilöiden juttu, että sitä tarvittavaakin tukea on vaikea antaa, vaikea saada, ja eritoten järkyttävän vaikeaa vastaanottaa. Isotätini teki juuri sen mitä Räsänen sanoi: häpesi sairaalavaatteista alennustilaansa, etäännytti sukunsa uskoakseni suojellakseen meitä kivulta, ja kaikkea sitä. Noin ei pitäisi olla, mutta meneekö se sanomisella pois? Ei, se menee pois vain yhteiskunnassa jossa alunperinkin luotetaan paljon enemmän perheeseen ja sukuun kuin valtiovaltaan.

Aktiivinen emotionaalinen tukeminen on suomalaisessa yhteiskunnassa hankalaa jopa silloin kun jotain toivoa eloonjäännistä on, mutta eritoten se on vaikeaa kun kuolema on saneltu, kello tikittää jo, eikä elimistö enää tee normaaleja juttujaan vaan alkaa brakata niin että se tuntuu. Ei saa enää henkeä jollei tee jatkuvasti enemmän tietoista työtä.

Ensimmäisellä tapaamiskerralla isotätini oli aikalailla oma itsensä: helvetillisen nopea, tumman humoristinen, puolilakoninen stadin muija. Ehkä ainoa pienessä suvussani jonka kanssa syntyi jonkinlainen emotionaalinen side—parvekkeen röökipaikalla, jonne oli yhtäkkiä kiva mennä mukaan, muuten. Suruprosessi oli kuitenkin mennyt jo ensimmäiset askeleensa läpi: hän oli selvästi myöntynyt kohtaloonsa, ja mietti mitä on jättänyt jälkeensä. Kyseli minulta eritoten sitä, missä minun siippani on, kun sellaisia ei ole näkynyt ollenkaan tarpeeksi. Ei moisista koskaan aiemmin ollut puhuttu noin vakavasti. Minulla oli vaikeuksia vastata yhtäkkiä noin vaikeisiin ja terminaalisiin ajatuksiin; välttelin ja katsoin pois ja yritin pitää yllä kivaa mielialaa muuten. Se oli jälkeenpäinkatsoen luultavasti virhe; mun ois pitänyt hakea rullatuoli, roudata se röökipaikalle ja heittää hyvää läppää sen kanssa.

Uskoakseni isotädilläni oli pienisoluinen karsinooma, eli se aggressiivisempi keuhkosyövän muodoista, koska vain muutamia viikkoja myöhemmin uudestaantavatessani hän ei enää pystynyt puhumaan ymmärrettävästi tai edes siirtämään itseään parempaan asentoon sairaalasängyssään. Jatkuvasta oksikodonitiputuksesta (minun piti lukea mitä tiputuspullossa on koska formaalisti en ollut perheenjäsen) ja "tarvittavista" lisäpiikeistä huolimatta hänellä edelleen oli kovia kipuja—minkä saimme selville vasta neljännellä tai viidennellä kerralla kun pyysimme häntä toistamaan mitä hän sanoi. Kaikki energia meni jo siinä vaiheessa ihan vain siihen vähäiseen hengitykseen mikä oli jäljellä. Tarvittaessa kipuun annettava lääkitys olisi silti pitänyt edelleen pystyä pyytämään itse; mitään sairaalasarjoissa nähtäviä kipupumppuja ei ollut, vaan sen sijaan isotätini oli eristetty infektioriskin tähden ympäri vuorokauden omaan huoneeseensa, jossa edes kanssasairastajien sosiaalinen kontakti ei ollut läsnä. (Hän kieltämättä oli introvertti, eli tuo saattoi olla ns. "mixed blessing", mutta silti, tuo tapahtuu jopa niille sosiaalisemmille jotka terminaalivaiheessaan saavat edes epäillyn infektion.)

Tuo stadin aito muija ja taksikuskin tytär kuoli noin kaksi viikkoa myöhemmin. Epäilemättä kovissa kivuissa, joita ei todellakaan hoidettu millään sedaatiolla, tai edes morfiinilla. Vaikka se taatusti olisi tuossa kohtaa ollut aiheellista; itse jo kyselin ns. "vapailta markkinoilta" monia erilaisia "huumeita", helpottaakseni hänen oloaan, ja mietin jo että pitäisikö minun ehdottaa hänelle minun tekemääni armomurhaa. Itse kuitenkin olen aina ollut valmis viime kädessä helpottamaan toisen oloa jopa sillä viimeisellä keinolla, humanistisen etiikkani nimissä, vaikka siitä sitten tulisikin aika karvas linnatuomio aivan takuulla. Mutten koskaan ehtinyt ajoissa kysymään; hänen keuhkosyöpänsä oli liian aggressiivinen, ja minä sitten liian epäsosiaalinen suomalainen että olisin ollut riittävän usein tai oikealla tavalla läsnä. Nyt ja vastaisuudessa tuo kaduttaa aika rankasti. Uskoakseni vain isäni tietää edes lähes kuinka Aira kuoli, ja voi mennä aika kauan ennen kuin hän suostuu kertomaan siitä minulle.

Epäilen, että oma kohtaloni on vielä tismalleen sama, koska poltan röökiä vähintäänkin kolme kertaa niin paljon kuin isotätini. Nyt myös tiedän, että palliatiivinen saattohoito ei täällä ole sillä tasolla jolla sen pitäisi olla: kun hankit syövän, luultavasti kuolet äärimmäisissä kivuissa, ja hitaasti. Tiedänhän kuitenkin senkin, omien selkäleikkausteni jäljiltä, ettei niitä oikeita kipulääkkeitä anneta tarvittavia määriä, sekä että nuo opiaatitkaan eivät auta lainkaan niin hyvin kovaan kipuun kuin yleisesti väitetään. "Sedaatio", se on myös ilmeistä puppupuhetta ministerin taholta: se on jo terminä väärä, koska se tarkoittaa rauhoitusta, ei tunnon- tai tajunnanmenetystä ("anaesthesia") jonka terminaaliset syöpäkivut vaatisivat. Enkä tiedä että indusoitua koomaa olisi koskaan käytetty edes saattohoidossa Suomessa, vaikka se humaanisista syistä onkin tarpeellista ja joskus harvoin käytössä muualla, yksityisessä praktiikassa.

Niinpä, kun luultavasti tulen kuolemaan keuhkosyöpään ennemmin tai myöhemmin, aion pitää hyvää huolta siitä että oma "hyvä kuolemani" tulee, eikä ole kiinni hoitohenkilökunnan tuntemuksista. Luojalle kiitos siitä, jopa ateistina, että satun tietämään farmakologiastakin tarpeeksi, ja tuntemaan riittävän omituista porukkaa, jotta pystyn tarvittaessa tappamaan itseni ajoissa. Koska kukaan, ja toistan että kukaan, ei halua mennä tavalla jolla isotätini meni. Se tapa oli täydellisen epäinhimillinen jo pari viikkoa ennen kuin loppu viimein tuli. Varsinaisesta lopusta on nähty enemmän kuin yksi painajainen.

Toisen sairaustapaamisemme nojalla olen myös aika varma, että isotätini olisi ollut tiukkana kimmana samaa mieltä: jos se on menoa kuitenkin, mennään sitten ainakin kivasti ja vähimmin haitoin muille. Epäilen, että näin olisi ollut vaikka hän oli uskoakseni sen toisen, vastakkaisen, vasemmistolaisen valistusaatteen edustaja eläessään: sillekään tosiasialle joka on Kuolema ei tule kääntää katsetaan, vaan ottaa se sellaisena mitä se on.

Luultavasti juuri sen takia hän ajoi meidät pois toisella kerralla katsomasta kärsimystään—mutta samalla luultavasti olisi voinut hyötyä paljon kovemmasta palliatiivisesta hoidosta kuin hän sai, sekä lopulta humaanista, hyvästä kuolemasta. Ja luultavasti juuri sen takia hän olisi uskoakseni ollut muutenkin samaa mieltä kanssani eutanasiasta: ei kukaan järkevä ihminen kuvittele että se olisi millään tavalla osa hoitoa. Se on vain järkevä vaihtoehto sen jälkeen kun hoito ei enää pysty estämään hidasta ja tuskallista kuolemaa.